Nowy szef NFZ o zamykaniu szpitali: To musi być proces wieloletni

Klara Klinger, Aleksandra Kurowska: Wahał się Pan czy przyjąć powołanie do kierownictwa NFZ? Pracował pan jako anestezjolog, zarobki na pewno były wyższe...

Andrzej Jacyna p.o szefa Narodowego Funduszu Zdrowia: Nie ukrywam, że tak.

A jednak Pan przyszedł. Dlaczego?

Z jednej prostej przyczyny: ten system mi się nie podoba. I chciałbym wpłynąć na jego zmianę. W tej chwili jest taka możliwość, więc chcę uczestniczyć w tych zmianach.

Nie podoba się Panu system, czyli co?

Nazbyt skupiliśmy się na elementach ekonomicznych. Głównym celem stało się szukanie dobrych wyników finansowych. Zarówno Fundusz jak i placówki służby zdrowia szukają efektywności finansowej. To prowadzi do konfliktów, zamiast współpracy między nami, pacjent przestaje być kluczowym elementem tego systemu.

Dlaczego tak się dzieje?

Szwankuje wycena. Osiem lat temu wprowadzono system jednorodnych grup pacjentów, ustalono ceny i od tego czasu niewiele się zmieniło. Dziś widać, że wiele wycen jest zupełnie nieadekwatnych do rzeczywistości. Jako dyrektor szpitala miałem z tym problem. Część ordynatorów, nie wysilając się zbytnio, osiągała dobre wyniki, bo ich zakres był dobrze, czasem nazbyt dobrze finansowany. To efekt obecnego systemu rozliczania poszczególnych grup świadczeń.

Co jest przeszacowane?

Wystarczy popatrzeć na rozwój rynku na to, co jest oferowane przez placówki niepubliczne, które mają kontrakt z NFZ. To najczęściej: okulistyka, radioterapia, kardiologia interwencyjna etc.

Może zbyt duże kolejki zmuszają do szukania odpłatnych usług?

Jakoś nie zauważyłem, żeby niepubliczny podmiot otwierał placówkę z ofertą leczenia chorób wewnętrznych.

Szpitale sobie radzą, często kombinują: a to przetrzymają pacjenta, a to rozliczą poradę szpitalną, choć była wykonana tylko w poradni...

To prawda, zdarzają się takie sytuacje. Ale to znów efekt obecnego sposobu rozliczania świadczeń. Dyrektor szpitala nie powinien być zainteresowany tym, by pacjent bez wyraźnego wskazania był hospitalizowany. Mało tego, zdarzają się też sytuacje, gdy niepotrzebnie dzieli się hospitalizację pacjenta na kilka razy, np. w kardiologii interwencyjnej raz wykonuje się koronarografię, kolejnym razem balonikowanie. Dlatego trwają prace by zmienić model finansowania, tak by szpital otrzymywał konkretny budżet i sam go dzielił, w zależności od potrzeb pacjentów.

Trwają też prace nad zmianą wycen. Choć z pierwszych doniesień wynika, że to żmudna praca. Pyta się po kolei wszystkie placówki ile, na co wydają i próbuję wyciągnąć średnią.

Pracuje nad tym Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w ścisłej współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pierwsze zmiany planowane są w drugim półroczu br.

Jakie?

Poprawa wyceny psychiatrii oraz przesunięcie pieniędzy ze świadczeń stomatologicznych dla dorosłych na zakresy dla dzieci. Stomatolodzy muszą bardziej zająć się najmłodszymi pacjentami, więc będziemy ich do tego zachęcać finansowo i administracyjnie.

O psychiatrii mówi się od lat i nic się do tej pory nie zmieniło.

To prawda, że obecny sposób leczenia to przeszłość. Pacjent w Polsce nie otrzymuje obecnie takich świadczeń, jakie powinien. Prace nad wyceną rozpoczęły się już jakiś czas temu. Nadal jednak wymagają dalszych prac. Model, w którym płaci się za dzień opieki nad pacjentem w szpitalu tzw. osobodzień wzmacnia opiekę szpitalną, od której powinniśmy odejść na rzecz opieki środowiskowej i koordynowanej, która obejmowałaby kompleksowo zdrowie psychiczne.

O tym się mówi od ok. 10 lat. Dyrektorzy mogą protestować, bo to im się nie opłata.

Naszą intencją jest wprowadzenie tych zmian, ale będzie to możliwe tylko we współpracy ze środowiskiem psychiatrów i samorządami. Planujemy, że przygotowanie konkretnych rozwiązań potrwa do końca bieżącego roku. Przesuniemy pieniądze z lecznictwa szpitalnego na ambulatoryjne - dzienne i domowe. Taki model leczenia jest dużo lepszy dla pacjenta, skupia opiekę w jego miejscu zamieszkania, w środowisku, w którym pacjent czuje się bezpiecznie, a w przypadku chorób psychicznych jest to szczególnie ważne w procesie zdrowienia. Jest to również efektywniejsze dla systemu. Te same środki finansowe przy innej organizacji opieki mogą być skuteczniejsze i co ważne - wystarczające.

To nie jedyne zapowiadane zmiany. W resorcie zdrowia trwają prace nad koszykiem świadczeń gwarantowanych, czyli potocznie mówiąc listą zabiegów, terapii, leczenia, które przysługuje pacjentowi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Co należałoby zmienić?

Przede wszystkim trzeba przejrzeć koszyk pod kątem wymogów i dostosować do obecnych warunków również kadrowych. Koszyk jest tak określony, że pozwala Funduszowi refundować świadczenia, tylko jeżeli są spełnione konkretne kryteria. Jednak czasem placówki medyczne nie mają szans ich spełnić. W efekcie w wielu miejscach w Polsce nie ma dostępu do różnego rodzaju świadczeń, nie dlatego, że nie ma pieniędzy z NFZ, tylko z powodu m.in. braku kadry. Byłem już w kilku oddziałach, okazało się, że pieniądze pozostają niewykorzystane, bo brakuje na rynku specjalistów. Na ten problem wskazuje również Ministerstwo Zdrowia i środowisko lekarskie.

Niedawno była spora awantura o to, czy chory może dopłacać do tego, co mu oferuje NFZ. Chodziło o porody (czy można dopłacać do znieczulenia), do lepszej soczewki przy zabiegu usuwania zaćmy czy lepszej protezy.

To powinno być doprecyzowane. Aktualnie trwają prace w tym zakresie. Istotne jest, aby koszyk ściśle określał, co się należy pacjentowi w ramach ubezpieczenia czyli co Fundusz refunduje.

Czy coś nowego powinno być dopisane do listy bezpłatnych świadczeń?

Wszyscy wiemy, że pula pieniędzy jest ograniczona. Tymczasem dziś ta mała kołderka pieniędzy jest przesuwana ze świadczeń powszechnych na te wysublimowane. Jeżeli mamy określoną pulę środków finansowych, powinniśmy raczej stawiać na poprawę dostępu do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Trzeba sobie zadać pytanie na co nas stać i co jest priorytetem.

To dylemat, który zawsze się pojawia w ochronie zdrowia. Czy 3 mln zł za jednego pacjenta, czy tysiące innych?

Tyle kosztuje leczenie chorób rzadkich. To ludzkie nieszczęście, ale warto rozważyć systemowe zmiany zakładające inną formę finansowania, np.: stworzenie odrębnego, specjalnie wydzielonego funduszu na poziomie ministra zdrowia. Tak, by nie dochodziło do takich sytuacji, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ stoi przed wyborem czy będzie leczyć jednego pacjenta, czy tysiące innych. Konieczne są więc niezbędne zmiany systemowe.

Co może zrobić Fundusz, aby zracjonalizować dostęp do leczenia?

Rolą Funduszu jest racjonalny podział pieniędzy, tak by odpowiadało to lokalnym potrzebom. Nie może być takiej sytuacji, z jaką mieliśmy do czynienia przez ostatnie lata. Placówka medyczna sama podejmowała decyzje jaki sprzęt zakupić, czy jaki oddział otworzyć, co nie zawsze znajdowało uzasadnienie w lokalnych potrzebach zdrowotnych, a było jedynie spowodowane chęcią poprawy sytuacji finansowej placówki. Brak określonych regulacji jest niekorzystny dla pacjenta. Pieniądze są rozdzielane na zbyt dużą liczbę podmiotów, rozdziela się również kadrę, której i tak brakuje na rynku.

Po to powstały mapy potrzeb zdrowotnych.

Powstawanie map jest procesem trudnym i długotrwałym. Jesteśmy w trakcie prac. Docelowo to wojewoda na podstawie map będzie decydował czy w danym województwie powinien powstać kolejny szpital lub czy zakontraktować kolejny TK czy rezonans. Do tej pory dzieliliśmy budżet na województwa według liczby mieszkańców. Niewielki wpływ miały na to również wiek mieszkańców czy epidemiologia. Teraz przy rozdzielaniu kontraktów także to będziemy brać pod uwagę.

Będą zamykane szpitale?

Nie da się danego szpitala zamknąć od razu, choćby wynikało to z map. To musi być proces wieloletni. Ale są zakresy, które trzeba będzie ograniczyć, w przypadku których nie ma nie ma zasadności utrzymywania ich w wielu szpitalach. Zmienił się charakter leczenia i pacjent w wielu przypadkach może być leczony w trybie ambulatoryjnym. Z drugiej strony brakuje łóżek internistycznych, to również efekt wspomnianej wcześniej wyceny.

A położnictwo? Mówi się, że jest za dużo szpitali położniczych, które przyjmują poród raz na tydzień.

To temat trudny. Likwidacja położnictwa może wywołać spore protesty, ale nie możemy płacić więcej za to, że w danej placówce rodzi się za mało dzieci. A przy małej liczbie porodów taki oddział staje się nieopłacalny dla organu założycielskiego, a przede wszystkim niebezpieczny dla rodzących kobiet i ich dzieci. Są szpitale w Polsce, gdzie w ciągu tygodnia rodzi się tylko troje dzieci, a bezpieczeństwo wymaga pełnej obsady położnych i lekarzy, również w te dni, w których porody się nie odbywają. To nie ma uzasadnienia.

W tym roku będą rozdzielane kontrakty?

W przyszłym roku będzie główny konkurs ofert, w tym roku umowy zaś będą aneksowane. Taką możliwość daje znowelizowana ustawa - istnieje możliwość przedłużenia umów do końca czerwca 2017 roku. I w wielu miejscach z tej możliwości skorzystamy. W razie potrzeby będą oczywiście konkursy uzupełniające.

Rozmawiamy o tym, co może zrobić NFZ, tymczasem zapowiedzi są bezlitosne: ma zniknąć.

Ministerstwo rozważa różne koncepcje. Ostatecznej decyzji jeszcze nie ma. Choć wstępne zapowiedzi mówią, że mamy istnieć do końca 2018 roku.

Ma Pan nadzieję, że Fundusz zostanie?

Myślę, że Fundusz będzie ewaluował i w z zależności od tego jakie będą decyzje, to albo będzie działał system budżetowy, albo część świadczeń będzie realizowana poprzez budżety wojewodów, a część świadczeń nadal pozostanie w funduszu zdrowia. Może być również tak że, część świadczeń wróci bezpośrednio do budżetu ministra zdrowia. Jako płatnik jesteśmy zainteresowani tym, by Fundusz utrzymał podstawową bazę świadczeń, natomiast resort zdrowia przejął te dziedziny, które uprzednio finansował - świadczenia wysokospecjalistyczne, transplantologię czy szczepienia.

Chciałby Pan, żeby została zwiększona składka na zdrowie? Taki był jeden z pomysłów.

Wysokość składki powinna być utrzymana na obecnym poziomie, z corocznym wzrostem budżetu ministra zdrowia. Ale z ciekawością patrzę na propozycję likwidacji składek w ogóle, bo i taka propozycja pojawiła się ostatnio.

Ministerstwo chce by dostęp do opieki medycznej mieli wszyscy bez względu na ubezpieczenie.

To raczej będzie dotyczyło tylko podstawowej opieki zdrowotnej. Tym bardziej, że już tak się dzieje. Możliwości windykacji od osób, które z niej korzystały mimo braku uprawnień, są tu praktycznie żadne. Graniczną suma jest sto złotych, a wizyty kosztują mniej. To co proponuje MZ, czyli zwolnienie z obowiązku udowadniania ubezpieczenia w POZ byłoby zalegalizowaniem tego, co już się dzieje.

To wszystko tylko zmiana systemu, ale nie koniecznie oznacza zwiększenie środków. A nakłady na zdrowie w Polsce są jedne z najniższych w Europie.

Myślę, że należy poważnie rozważyć konieczność podwyższenia nakładów na ochronę zdrowia. Po pierwsze społeczeństwo się starzeje, do systemu wchodzi wyż osób urodzonych w latach 40 - 50, więc zapotrzebowanie na kosztowne leczenie będzie gwałtownie rosło. Drugi element, o którym już wspominałem, to dramatyczne braki kadrowe. Mamy najniższy poziom zatrudnienia w Europie i brak szybkich perspektyw na poprawę sytuacji. Młodzi wyjeżdżają, a w wielu specjalnościach tworzy się luka pokoleniowa.

Jednym z obecnych zmartwień Funduszu jest informatyzacja. Nie ma umów na system.

Negocjacje trwają. Chcemy podpisać umowę jeszcze przed końcem miesiąca. Planujemy zawrzeć ją na trzy lata, do końca ewentualnej działalności NFZ. Poza tym planujemy stworzyć nowy własny system: dostosowany do zmian, które nas czekają. Musimy sprecyzować założenia.

Czy to może wpłynąć, na negocjacje niższej ceny w rozmowach z firmami?

Propozycja, która złożyły firmy znacznie przewyższała kwotę, którą mogliśmy zapłacić. W negocjacjach nie zbliżyliśmy się do sumy założonej w budżecie. Kwota która wynegocjujemy powinna być zbliżona do tej z roku poprzedniego. Jako instytucja odpowiedzialna za wydawanie publicznych pieniędzy nie możemy zgodzić się na 50 proc, nieuzasadniony wzrost ceny. Rozmowy są kontynuowane. Dodam, że doszło do znaczącego zbliżenia stanowisk.

Czyli pomysł jest taki, by podpisać umowę na trzy lata plus oraz rozpisać przetarg na budowę własnego systemu, w momencie kiedy będzie wiadomo jak ma on wyglądać.

Umowa dopuszcza "wynajmowanie" i przesuwanie poszczególnych elementów umowy dotyczących systemów. W praktyce wygląda to tak, że będziemy wygaszali jedną umowę a rozwijali drugą. Pamiętajmy, że nie ma jeszcze ostatecznej decyzji co do kształtu systemu i tego jak będzie podzielona pula świadczeń między różnych płatników. Zakładam, że NFZ będzie płacił część, ministerstwo zdrowia i może część wojewodowie.