Spór o komercjalizację szpitali - jak reformę nazywa rząd - czy też prywatyzację - przy której to nazwie upiera się opozycja - elektryzuje opinię publiczną od kilku miesięcy. Załóżmy, że rząd zdoła nakłonić prezydenta, by ten nie wetował ustawy o ZOZ. Albo przekona lewicę, by ta pomogła weto odrzucić.
W wyniku tego w styczniu 2009 r. wchodzi więc w życie ustawa, wokół której narosła już niezliczona ilość kontrowersji, a nawet mitów. Co będzie działo się dalej?
Wszyscy liczą, co mają
Przez pierwszych kilka miesięcy w funkcjonowaniu szpitali nie powinno się zmienić absolutnie nic. Przynajmniej z punktu widzenia pacjenta. Bo dla dyrektorów szpitali zacznie się prawdziwa orka. Do końca czerwca wszystkie zakłady opieki zdrowotnej muszą przeprowadzić wycenę majątku, czyli znajdujących się w jej posiadaniu nieruchomości. Potrzebne jest też sprawozdanie o stanie finansowym szpitala na lata 2005 - 2008: rentowności, kosztów i przychodów, płynności. Wycenę majątku przeprowadzą biegli rewidenci. Do sporządzenia sprawozdania finansowego można zatrudnić profesjonalną firmę. Jeśli koszt jej usług przekroczy 14 tys. euro, to zgodnie z ustawą o zamówieniach publicznych do jej wyłonienia będzie trzeba ogłosić przetarg. W połowie roku, po przedstawieniu wyników organom założycielskim: miastu, urzędowi marszałkowskiemu czy rektorowi Akademii Medycznej, szpitale zostaną przyporządkowane do grupy A, B lub C. W tej pierwszej znajdą się szpitale dobrze prosperujące i niezadłużone, choćby wszystkie placówki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji. W grupie B - średniaki. W grupie C - ZOZ tonące w długach. Pracownicy tych ostatnich będą mieli realne powody do niepokoju. Wiadomo doskonale, że część z nich zostanie zlikwidowana.
Najlepsi rozkręcają spółki
Najszybciej, bo już w połowie roku, zaczną się przekształcać szpitale z grupy A. Część z nich przygotowywała się do tego jeszcze przed wejściem w życie nowych przepisów. To kilkadziesiąt małych, liczących po 100 - 150 łóżek szpitali. Decyzja o przekształceniu zapada na poziomie organu założycielskiego. Według ustawy „za” musi się opowiedzieć dotychczasowy organ założycielski: senat Akademii Medycznej, radni miejscy albo sejmik województwa. Do podjęcia decyzji wystarczy zwykła większość głosów. Zresztą głosowanie to tylko formalność. Rząd konsekwentnie obstaje przy rozwiązaniu, że do końca 2010 r. muszą się przekształcić absolutnie wszystkie szpitale. Radni wykonają więc tylko zapis ustawy. Trudno przypuszczać, żeby próbowali gestu Rejtana, bo przepisy mówią jasno: albo spółka, albo likwidacja. A likwidacji tych dobrze prosperujących szpitali na pewno nie będzie.
W połowie 2009 r. pierwsze szpitale zostaną wpisane do rejestru przedsiębiorców i zaczną działać jako spółki. Organ założycielski powoła zgromadzenie wspólników, zarząd i prezesa. We władzach automatycznie zasiądzie dyrektor przekształconego szpitala. Właścicielem całego pakietu akcji stanie się samorząd. Co istotne, spółka nie stanie się właścicielem gruntów ani budynków, a jedynie ich dzierżawcą, co obniży wartość akcji. Jako następca prawny ZOZ nowy podmiot przejmie wszystkie prawa i obowiązki zaciągnięte przez poprzedni zarząd: od umów z dostawcami leków czy chleba po umowy z pracownikami. Projekt ustawy, który wyszedł z Sejmu, przewidywał, że ci ostatni automatycznie stracą wszystkie przywileje, które posiadali jako pracownicy publicznych ZOZ, choćby dodatki za wysługę lat. Teraz rząd proponuje jednak korektę tego rozwiązania i liczy, że w ten sposób zdoła przekonać do całej ustawy SLD. Niezależnie od tego nowy pracodawca może jednak zacząć renegocjować kontrakty, czyli - czego obawiają się związki zawodowe - obniżać wynagrodzenia. Jednak w przypadku pierwszych spółek taki scenariusz jest mało prawdopodobny. Nowy zarząd nie będzie musiał za wszelką cenę szukać oszczędności i ryzykować utraty personelu.
Jak zarobić na szpitalu
Nietrudno o przykład szpitala, który przekształcił się w spółkę jeszcze przed reformą i radzi sobie znakomicie. Placówka w Kluczborku jest spółką od 2003 r. Wcześniej trzy kolejne próby jego restrukturyzacji skończyły się fiaskiem. - Ryzyko podejmowali wszyscy: powiat, NFZ, wojewoda i zarząd spółki. Dzisiaj można powiedzieć, że się udało - mówi prezes zarządu Renata Jażdż-Zaleska. Jako spółka szpital nie tylko spłacił długi, ale w ciągu roku potrafi wypracować milionowy zysk. Dokupił sprzęt, otworzył nowe poradnie, np. profilaktyki chorób piersi, i hospitalizuje więcej pacjentów. Bo pacjent to pieniądz.
Jako że przed przekształceniem szpitale z kategorii A działały dobrze i przynosiły zyski, już jako spółkom pozostanie im skoncentrować się na zarabianiu. Spółka działa dla zysku, a odpowiedzialność karną za ewentualne potknięcia ponosi kierownik.
Jakie nowości czekają pacjentów? Na tym etapie zamykania oddziałów raczej nie należy się spodziewać. Również zakres oferowanych usług nie powinien się zmienić. - Przekształcenie szpitali samo w sobie nie wpłynie na proces kontraktowania świadczeń medycznych przez NFZ - mówi prezes funduszu Jacek Paszkiewicz. Dla publicznego płatnika forma własności szpitala nie gra roli. Jeśli zatem przed wpisaniem do rejestru przedsiębiorców szpital miał zakontraktowanych dziesięć oddziałów, teraz nadal będzie dostawał pieniądze na ich działalność. Obok tego pojawi się jednak cennik, w którym znajdą się wszystkie te usługi, za które fundusz nie płaci. Zresztą już wcześniej - zdaniem Ministerstwa Zdrowia bezprawnie - placówki pobierały opłaty na przykład za znieczulenie do porodu. Pieniądze robi się też na indywidualnej opiece medycznej podczas porodu albo na pobycie w pokoju o wyższym standardzie.
Teraz takie opłaty będą mogli pobierać wszyscy. Co nie znaczy, że zaczną żądać pieniędzy za świadczenia finansowane z publicznych pieniędzy. Tego robić im nie wolno. Przynajmniej dopóki w życie nie wejdzie kolejny element reformy: ustawa o koszyku świadczeń gwarantowanych określająca, za co płaci państwo. Wtedy cennik na pewno się wydłuży. Za część usług pacjent będzie płacił z własnej kieszeni albo z dodatkowego ubezpieczenia.
Zgodnie z zasadą - pacjent to klient, a klient to żywa gotówka - spółki powinny zacząć o niego zabiegać. Jest więc realna szansa, że wizyta w szpitalu przestanie wywoływać traumę. Powinno być sprawnie i sympatycznie. Żeby zwiększyć zyski, zarząd spółki może podjąć decyzję o rozbudowie działalności i utworzyć na przykład bardzo opłacalny oddział chirurgii plastycznej. W lokalnych gazetach mogą zacząć się pojawiać ogłoszenia o sprzedaży akcji. Partnerów szuka już teraz działający od maja w formie spółki szpital we Wrześni. - Długów nie mamy, ale potrzebna nam rozbudowa. A jako że inwestycja jest spora i pochłonie z 50 mln zł, szukamy właśnie partnerów prywatnych. Zgłosiło się już kilka. W tym banki i deweloperzy - mówi prezes zarządu Zbyszko Przybylski.
Los słabszych w rękach banku
Druga połowa 2009 r. Dyrektorzy szpitali z grupy B i C ciągle mają pełne ręce roboty. Zanim powstanie spółka, wszystkie publiczno-prawne długi: wobec ZUS czy urzędu skarbowego, muszą zostać spłacone, a z wierzycielami, np. firmami farmaceutycznymi, zawarte ugody. W grupie B lub C znajdzie się z pewnością zadłużony szpital w Wołominie. Ostatnio zrobiło się o nim głośno, głównie dlatego że zaczęło tam już brakować personelu do pracy w oddziale ratunkowym. - Komercjalizacja to jest krok w dobrym kierunku. Działalność szpitali reguluje teraz około 10 artykułów w ustawie o ZOZ. Kodeks handlowy liczy ich sobie ponad 600. W spółce poszczególne organy zaczną ponosić pełną odpowiedzialność za to, co się dzieje - mówi dyrektor szpitala w Wołominie Ryszard Olszanowski. Jednak przekształcenie zadłużonych szpitali nie będzie proste. Na oddłużenie zarezerwowano 2,7 mld zł. To całość zaległości publicznych placówek w ZUS i urzędzie skarbowym na koniec 2007 r. Na pomoc państwa trzeba sobie jednak zasłużyć. Szpital będzie więc musiał przedstawić sensowny plan naprawczy. Odrzucenie takiego planu oznacza automatycznie likwidację placówki. Jeśli sytuacja szpitala jest fatalna, decyzję o jego zamknięciu może też podjąć 3/5 członków organu uchwałodawczego, np. sejmiku. Teoretycznie można też rozpisać referendum. Pewne jest jedno: część szpitali upadnie.
Żadnej litości dla skazanych na likwidację
Druga połowa 2010 r. Utworzone już rok wcześniej spółki będą spokojnie zarabiać pieniądze. Co dla pacjentów wciąż nie powinno oznaczać niczego złego. Szpitale powinny działać identycznie jak przed przekształceniem, rozbudowywać się albo otwierać nowe oddziały. Dodatkowe pieniądze mogą też zarabiać, prowadząc na terenie placówki sklepy albo apteki. Jeśli gdziekolwiek sytuacja zacznie się pogarszać, pracę straci cały zarząd spółki. W ustawie zapisano wyraźnie, że pierwsze kierownictwo powołuje się tylko na rok próbny. Tym bardziej warto się starać.
Obok zaczną powstawać kolejne spółki: to szpitale z grupy B i C, które zdołały przekonać Bank Gospodarstwa Krajowego, że warto w nie inwestować. Radni głosują. Szpitale zostają wpisane do rejestru spółek. I od razu zaczynają się poszukiwania akcjonariuszy. Skoro wcześniej szpitale nie radziły sobie najlepiej, w nowej, nastawionej na zysk rynkowej rzeczywistości koniecznie potrzebują silnych partnerów. W prasie znowu pojawią się ogłoszenia o sprzedaży akcji. Z pewnością tańszych niż te z 2009 r. Samorządy mogą sprzedać część, a nawet całość pakietu akcji. W przypadku nowych spółek zmiany organizacyjne to niemal pewnik. Zacznie się twarda kalkulacja. Być może renegocjacja kontraktów z lekarzami. Być może zamykanie oddziałów. Nowe przepisy pozwalają wykonać taki ruch dosłownie od ręki. Co niekoniecznie musi zagrozić pacjentom. Przed reformą zamknięcie oddziału, nawet takiego, gdzie łóżka stały puste, zajmowało nawet parę lat, a dla szpitala oznaczało straty. Zamknięcie takiego oddziału to tak naprawdę pozytywna informacja: placówka nie będzie już wydać pieniędzy na pustostany. Będzie więcej pieniędzy na działalność statutową, czyli świadczenie usług medycznych. Zarząd będzie mógł jednak kalkulować dalej: skoro nie opłaca się utrzymywać neurologii, a niezły biznes przynosi chirurgia ortopedyczna albo interna, warto poprzestawiać akcenty. Teoretycznie w szpitalu będzie mogło zostać tylko kilka - trzy, cztery - bardzo lukratywnych oddziałów.
Lista szpitali do likwidacji będzie już gotowa. Na pniu powstawać będą zapewne społeczne komitety obrony placówek skazanych na odstrzał. Ale nic już nie będą mogły zdziałać. W programach naprawczych samorząd, jeśli oczywiście chciał i miał na to środki, zadeklarował już maksymalną ilość pieniędzy, jaką do nowego interesu mógł dopłacić. Skoro plan został odrzucony, szpitale trzeba zamknąć. Na ich majątki rozpisuje się przetargi.
Krajobraz po reformie
Początek 2011 r. Eksperci przewidują, że reformę wytrzyma być może 70 proc. szpitali. Za jakiś czas te, na których postawiono krzyżyk, mogą się jednak odradzać. Może zdarzyć się tak, że prywatny inwestor dojdzie do wniosku, że na leczeniu ludzi da się jednak zrobić i założy szpital od podstaw. Najpewniej prywatny. System ochrony zdrowia wchodzi tymczasem w kolejne fazy reformy: za wszystko, co wypadło z koszyka świadczeń gwarantowanych, trzeba płacić. Są ubezpieczenia dodatkowe. Za chwilę NFZ zacznie funkcjonować jako kilka oddzielnych podmiotów. Stanie się to możliwe dopiero wówczas, kiedy wszystkie szpitale przekształcą się w spółki.
Pewne jest jedno: zdrowotna mapa Polski bardzo się zmieni. W jaki sposób? Ponieważ jeszcze przed 2009 r. część szpitali działała jako spółki i nie oznaczało to wcale ich likwidacji, zamykania oddziałów ani zmniejszenia liczby hospitalizacji, rząd przekonuje, że nowe placówki mają być lepiej wyposażone, rozbudowywać się i oferować lepszą jakość usług. To wariant optymistyczny.
W nowym systemie nikt już nie zmusi zarządu spółki, tak jak niegdyś dyrektora publicznego ZOZ, żeby podpisywał z NFZ nieopłacalne kontrakty. Nie da się wykluczyć, że w promieniu kilkudziesięciu kilometrów nie znajdzie się chętny na prowadzenie słabo wycenianego oddziału neurologicznego. Część spółek może się całkowicie sprywatyzować i przejść na działalność komercyjną. A część dojść do wniosku, że na zdrowiu nie ma biznesu, i zamknąć interes. Oczywiście wtedy do akcji mogą wkroczyć odpowiedzialne za system Ministerstwo Zdrowia i NFZ. I choćby zaoferować spółkom korzystniejsze umowy.
Nie ulega wątpliwości, że powodzenie albo niepowodzenie reformy będzie mocną kartą przetargową w kolejnych wyborach do parlamentu. W przypadku chaosu opozycja może pójść do wyborów z kuszącą obietnicą powrotu do systemu budżetowego w ochronie zdrowia.
