Szpitale zadłużone na niemal 15 mld zł. Rząd szykuje rewolucję

Mamy ponad 5 tys. zakażeń i liczba ta będzie rosła. Szpitale znowu przestaną przyjmować pacjentów z innymi schorzeniami niż COVID-19. O ile w czasie epidemii zmniejszyła się liczba świadczeń i hospitalizacji?

Wbrew niektórym doniesieniom o spadku na poziomie 50 proc. w okresie półrocznym ta liczba spadła mniej więcej o 25 do 30 proc. Ale nie we wszystkich obszarach – w onkologii ten spadek był tylko o 7 proc.

Ale spadła też liczba wydawanych kart DILO – czyli tych uprawniających pacjentów do szybkiej ścieżki onkologicznej?

Faktycznie był spadek w kwietniu i maju. Od czerwca liczba ta zaczęła wzrastać. W sierpniu zbliżyła się do tej z sierpnia ubiegłego roku, a we wrześniu już ją przekroczyła.

Przy takim szybkim wzroście zakażeń jak obecnie sytuacja znów się pogorszy. To zresztą już widać w finansach szpitali. Nie wyrabiają ryczałtu, na postawie którego rozliczają się z NFZ. A od tego zależy, ile pieniędzy trafi do ich budżetów chociażby w przyszłym roku.

Zdajemy sobie sprawę, że mogą być z tym trudności, dlatego we wrześniu podjęliśmy decyzję o wydłużeniu okresu rozliczeniowego dla szpitali. Wykonanie ryczałtu za ten rok zostało przedłużone do połowy przyszłego roku. Zresztą wykonanie ryczałtu do lipca było na poziomie 47 proc. jego rocznej wartości. Mniejsze, niż zakładaliśmy, ale trzeba wziąć poprawkę na to, że mieliśmy lockdown.

Państwo liczą, że szpitale zaczną przyjmować więcej pacjentów niecovidowych i to zwiększy wykonanie ryczałtu. Ale mamy drugą falę epidemii. Szpitale są szturmowane przez chorych na koronawirusa. Może się równie dobrze okazać, że nic nie odrobią. I co wtedy? Macie dla nich jakiś plan?

Istnieje takie ryzyko, będziemy reagować. Mamy na obserwacje i analizy jeszcze 9 miesięcy, w tym na wypracowanie zasad, które będą fair.

Jak? Dostaną po prostu mniej pieniędzy?

Gdy podejmowaliśmy decyzję o przedłużeniu rozliczania ryczałtu, czyli na początku września, sytuacja epidemiczna była zgoła inna. Wypracujemy rozwiązanie, które będzie bezpieczne dla szpitali, ale jednocześnie zapewniające, że pacjenci będą mieli zagwarantowaną dostępność do świadczeń.

Nie spodziewaliście się drugiej fali i wzrostu zakażeń jesienią?

Spodziewaliśmy się tego i stąd też szpitale są zabezpieczone. Są respiratory, na bieżąco reagujemy, jeżeli chodzi o liczbę miejsc dla pacjentów z COVID-19, nie ma problemu z zabezpieczeniem personelu w środki ochrony. A tak było przecież na początku pandemii. Proszę o tym nie zapominać.

Ale się zapychają. To kto zawinił? Szpitale, ministerstwo, NFZ, samorządy?

Trudno zwalać na kogoś winę. Czy obecnie Francuzi, Brytyjczycy, Hiszpanie, Holendrzy czy Amerykanie przerzucają się winą skąd wzrosty? Wprowadzając strategię walki z COVID-19, wydzieliliśmy funkcje szpitali adekwatne do potrzeb, biorąc pod uwagę stan epidemiczny. Wydaje się, że to odzwierciedla uporządkowanie pewnego wiosennego stanu. Wówczas były szpitale jednoimienne, ale droga pacjentów do tych placówek była różna.

Ale przynajmniej były szpitale przeznaczone dla chorych na koronawirusa. Teraz pacjenci trafiają wszędzie, a chaos jest jeszcze większy niż na początku epidemii.

Nie przerysowujmy. Mamy dokładnie określone szpitale na trzech poziomach opieki. W związku z rosnącą liczbą zachorowań baza łóżek dla pacjentów z COVID-19 zostanie powiększona w najbliższym czasie do 13,5 tys. miejsc dla pacjentów z COVID-19 w całej Polsce. Powstanie 16 szpitali koordynacyjnych. To będą główne szpitale w danym województwie ukierunkowane na opiekę nad pacjentem z COVID-19. Taka placówka wspólnie z wojewódzkim zespołem zarządzania kryzysowego będzie koordynować ruch objawowych pacjentów zakażonych SARS-CoV-2.To nie wszystko: wojewódzkie zespoły zarządzania kryzysowego będą m.in. na bieżąco koordynowały przepływ pacjentów pomiędzy szpitalami na terenie województwa w uzgodnieniu z lekarzami innych szpitali, lekarzami POZ, AOS, dojdzie koordynowanie ruchu karetek wymazowych, koordynowanie ruchu karetek transportowych COVID-19, koordynowanie przekazywania pacjentów do Izolatoriów. Jeżeli będzie trzeba, będą zapadać kolejne decyzje dotyczące zwiększenia bazy łóżkowej.

DGP sprawdził, gdzie umierają pacjenci. I dzieje się to również w szpitalach powiatowych, czyli tych z pierwszego poziomu – tam muszą wybierać, kogo przyjąć, a kogo odesłać do innej placówki.

Rolą szpitali powiatowych jest szybka diagnostyka i izolacja pacjenta. To najczęściej jednodobowa opieka i przekazanie pacjenta na poziom wyżej. Nie odnotowaliśmy sytuacji, o których panie wspominają.

Koordynatorzy nie będą dla pacjentów, lecz dla dyrektorów szpitali?

Jeżeli mówimy o koordynacji ruchu pacjentów, to trudno mówić, że koordynator służyć będzie dyrektorowi. Z jednej strony dzwonić będą POZ-ty, z drugiej szpitale powiatowe, z trzeciej zespoły ratownictwa. To będą całe sztaby kryzysowe, w skład których wejdą przedstawiciele wojewodów, NFZ i szpitali koordynujących.

Czy takie działania nie są podejmowane za późno? System już jest zapchany. Wygląda, że przespaliście wakacje – wtedy był dobry czas na podejmowanie właśnie takich decyzji organizacyjnych.

To tu się również różnimy w diagnozie sytuacji. Nikt niczego nie przespał. Jeśli gdzieś brakuje łóżek, to tylko lokalnie, nawet nie na poziomie województwa. Nie unikniemy takich sytuacji i to dotyczy także innych państw, w których część szpitali się przepełni, ale ważne, by w tym czasie w innych były miejsca. Na poziomie całego systemu mamy jeszcze rezerwy. Pamiętajmy, że szpitale muszą leczyć pacjentów w wielu schorzeniach, nie możemy skupiać się wyłącznie na epidemii.

Czyli jakie są te rezerwy? Jedno, dwa łóżka wolne w szpitalu? Dyrektorzy szpitali już to alarmują.

Mamy ponad 11 tys. łóżek dla pacjentów z COVID-19 i ponad 900 respiratorów, z czego zajętych jest 4,9 tys. łóżek i 380 respiratorów. Ale mieliśmy rozmawiać o sytuacji finansowej szpitali…

…to jaka jest sytuacja finansowa szpitali?

Z najnowszych danych wynika, że obecnie zadłużenie szpitali wynosi 14 mld 761 zł. Niewiele więcej niż po ostatnim kwartale 2019 r. – wtedy było 14 mld 609 mln zł.

A jakie było zadłużenie po I kwartale tego roku?

15 mld 308 zł.

Skąd ta zmiana?

Paradoksalnie COVID pomógł szpitalom. Zabezpieczyliśmy im stałe finansowanie niezależnie od tego, że wykonywały mniej świadczeń. To spowodowało, że generowały mniejsze koszty. Ponadto trzeba pamiętać, że szpitale w tym roku dostały od stycznia istotną zwyżkę wyceny.

Czy dobrze zrozumiałyśmy: fakt, że szpitale nie wykonywały wszystkich świadczeń, paradoksalnie ratował ich finanse. Do tego epidemia tak naprawdę im pomogła, bo dostały na leczenie pacjentów covidowych dodatkowe pieniądze?

Na początku roku było zwiększenie punktu w ryczałcie o 5 proc., dzięki czemu koszty świadczeń opieki zdrowotnej w oddziałach wojewódzkich NFZ zostały zwiększone poprzez uruchomienie środków z funduszu zapasowego w kwocie ponad 1 mld zł. Potem od 1 lipca była kolejna podwyżka o 3 proc., zwiększająca środki na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia o łączną kwotę 302,7 mln zł.

Które szpitale mają największy problem z długami? Samorządowe, kliniczne, resortowe?

To nie jest tak, że tylko jedna grupa wyróżnia się zadłużeniem. Problemy ze spłatą długów mają zarówno szpitale powiatowe, jak i kliniczne. Ponad 72 proc. długu generowane jest przez lecznice podległe samorządowi terytorialnemu – województwa i powiatów. Druga grupa to szpitale kliniczne. To wynika ze skali ich przychodów. Nie możemy dziś patrzeć na zobowiązania jako liczby bezwzględne. Skala 8, 10 mld zł, czy 15 mld zł o niczym nie świadczy, jeśli nie odnosimy tego do poziomu kontraktów tych szpitali. Firmy często są bardzo zadłużone, bo na to pozwala struktura ich przychodów. Zadłużenie szpitali w odniesieniu do nakładów, jakie do nich trafiają z NFZ to 28 proc. W 2015 r. było to 33 proc.

30 proc. zadłużenia to nic groźnego? Tak po prostu musi być?

Każde przedsiębiorstwo ma zobowiązania. To nie jest powód do dumy, ale do paniki również nie. W 2015 r. 5,3 proc. to był udział zobowiązań wymagalnych w łącznych nakładach na szpitalnictwo. Teraz to 3,8 proc.

Co jest bardziej niepokojące? Łączne zadłużenie czy rosnąca dynamika w zobowiązaniach wymagalnych?

Martwi nas i to, i to. Wiemy, że to krytyczne z punktu widzenia systemu. Trzeba to jednak odnosić do przychodów i patrzeć na to w perspektywie wieloletniej. Zadłużenie zostało też w pewnym sensie zrolowane, inaczej tych wymagalnych byłoby prawdopodobnie dużo więcej. Inżynieria finansowa w postaci kredytów konsolidacyjnych zmieniła strukturę tych zobowiązań wymagalnych na długoterminowe. Ich poziom niewiele się zmienia – pod koniec zeszłego roku to było 1,8 mld zł, w I kwartale tego roku – potem 2,24 mld zł. Teraz już jest znowu mniej, bo 2,042 mld zł.

Kreatywna księgowość?

Na pewno nie. Mówimy o inżynierii finansowej i restrukturyzacji długu.

A jaki poziom zadłużenia oznaczałby problem?

Dla nas zawsze pali się żółte światło w sytuacji, w której szpitale mają zobowiązania wymagalne. Gdyby wielkość długu w stosunku do przychodów zaczęła się istotnie zmieniać, to byłoby czerwone.

Szpitale twierdzą, że wzrost nakładów to też pochodna wzrostu wynagrodzeń czy droższego utrzymania budynków.

Można się z tym zgodzić. Ale te koszty i tak by się znalazły w systemie niezależnie od wsparcia z centrali NFZ.

Co więc zrobić z tymi długami? Jest jakiś plan?

Jest, ale nie jest prosty. System zmiany wycen procedur szpitalnych może rozwiązać częściowo tę sytuację. W latach 2019–2020 r. do szpitali trafiło 3,5 mld zł więcej w postaci zwiększonych wycen. Nie wliczając do tego pieniędzy na podwyżki. To dużo.

Czy to zapewniło lepszą sytuację?

Zatrzymaliśmy wzrost poziomu zadłużenia wymagalnego. Od dłuższego czasu oscylujemy wokół 2 mld zł.

Jak można by to jeszcze zmniejszyć?

Prawo wymaga od nas redefinicji sieci szpitali. Ta zmiana ma również odpowiadać na potrzeby związane z ich sytuacją finansową. To, co identyfikujemy, to duża konkurencja między szpitalami o kadrę medyczną i kontrakty z NFZ. Chcąc zapewnić dostępność do świadczeń, często wykraczają poza potrzeby medyczne regionu, gdzie działają. To wyniszczające. Więc pewien plan naprawy sytuacji zostanie zaprezentowany. Do końca października chcemy opracować założenia zmian w tym zakresie. Wiemy też, że to czas, w którym powinniśmy podjąć się odważnych reform i zmian w szpitalnictwie. Chcemy zrestrukturyzować sektor szpitalny. Do restrukturyzacji zadłużenia trzeba podejść systemowo.

Nastąpi zmiana organów założycielskich?

Będziemy przedstawiać pewne propozycje w tym zakresie. Dziś mamy zbyt duże rozdrobnienie struktury właścicielskiej szpitali. Zajmiemy się też jakością zarządzania w nich.

Co to znaczy?

Analizujemy system prowadzenia rachunkowości zarządczej, podejmowania decyzji, monitorowania oraz raportowania planów i strategii. Chcemy systemu nadzoru nad tymi szpitalami poprzez zarządzanie przez cele i stawianie im określonych wskaźników do osiągnięcia. Może to podejście jest bliższe korporacjom, ale przynajmniej skuteczne.

Co to oznacza dla pacjentów? Szpitale będą oszczędzać, to nie wróży nic dobrego.

Oczywiście, że nie! Wysoka jakość zarządzania to również wartość dla pacjenta.

Czy na pewno nie odbędą się kosztem pacjenta? Już wcześniej narzekano, że szpitale wybierają tylko najlepiej wyceniane procedury.

Tych wątków jest wiele, ale wydaje się, że zmiany w zakresie struktury właścicielskiej, skonsolidowanie tego i lepszy nadzór są działaniami koniecznymi. Szykujemy pewne propozycje. One muszą przejść konsultacje. W IV kwartale przedstawimy założenia.

Ministerstwo miałoby centralnie nadzorować więcej szpitali, choć dotychczas ma problemy z tymi, którymi już zawiaduje?

Pytanie, co to znaczy mieć problemy. Instytuty są zadłużone, ale trzeba spojrzeć na strukturę pacjentów, często to właśnie tam trafiają najcięższe przypadki. Trudno więc porównywać je z innymi placówkami. Duża część problemów instytutów polega na tym, że wraz z wyższym poziomem referencyjności wprowadzanym przy sieci szpitali powinno iść odpowiednie wynagrodzenie. Teraz te same wyceny procedur są w szpitalach powiatowych, jak i wysokospecjalistycznych instytutach.

Rozmawiały: Dominika Sikora, Klara Klinger

Współpraca: Grzegorz Kowalczyk

Czytaj więcej na gazetaprawna.pl