Renata Kim: Podobno chirurg woli się pomylić niż zawahać.
Atul Gawande*: Coś w tym powiedzeniu jest, bo moi koledzy po fachu słyną z umiejętności szybkiego podejmowania decyzji. Ja jestem człowiekiem, który ma problem nawet z wyborem restauracji, więc kiedy zastanawiałem się nad specjalizacją, pomyślałem, że jeśli zostanę chirurgiem, to też się tego nauczę (śmiech). Ale mówiąc poważnie, w chirurgii o wiele groźniejszy jest brak działania niż niedokładna analiza wszystkich ruchów oraz ich skutków. Dlatego na sali operacyjnej nie wolno się wahać.

Reklama

Często się mylicie?
Przeprowadzę w tym roku mniej więcej 350 - 400 operacji, a odsetek komplikacji wynosi ok. 3 proc. To znaczy, że skrzywdzę 10 - 12 pacjentów, zamiast ich wyleczyć. Aż połowa z nich dozna uszczerbku na zdrowiu z powodu pomyłki, której dałoby się uniknąć przy obecnym stanie wiedzy i technologii medycznej.

Więc dlaczego wciąż je pan popełnia?
Bo jestem tylko zwykłym człowiekiem. Kiedy operuję, moją rękę prowadzi nie tylko wiedza i doświadczenie, ale także intuicja, a czasem zwykły przypadek. Nigdy nie zapomnę pacjenta chorego na raka tarczycy, któremu uszkodziłem nerw na strunach głosowych. Ten człowiek stracił mowę i nie był w stanie normalnie przełykać. A przecież dokładnie wiem, jak powinien wyglądać każdy ruch skalpelem podczas takiego zabiegu! Do dziś nie mam pojęcia, co się wtedy stało, dlaczego zadrżała mi ręka. Ale muszę sobie z tą porażką poradzić, wyciągnąć z niej wnioski i umieć przeprosić skrzywdzonego pacjenta. I najważniejsze: nie pozwolić, by paraliżował mnie strach, że taka sytuacja może się powtórzyć. Bo przecież to, że kiedyś znowu się pomylę, to pewne. A medycyna, wbrew temu, co o niej myślimy, nie jest wcale uporządkowaną dziedziną wiedzy. To mocno niedoskonała nauka, którą uprawiają omylni, czasem niedouczeni, a czasem po prostu zmęczeni profesjonaliści.

To raczej kiepska informacja dla pacjentów.
Ludzie powinni wiedzieć, że my, lekarze, nie jesteśmy bogami. Każdy z nas popełnił jakiś błąd, i to nie w zamierzchłej przeszłości, ale w ciągu ostatniego roku. Ale naprawdę niebezpieczni są jedynie ci chirurdzy, którzy nie chcą się do tego przyznać.

A której pomyłki wstydzi się pan najbardziej?
Wstyd to nie jest dobre słowo, bo nigdy nie zrobiłem niczego złego. Ale bardzo żałuję wszystkich tych przypadków, gdy - jak mi się wydaje - mogłem uniknąć błędu. Pamiętam młodą kobietę przywiezioną do szpitala z wypadku drogowego. Miała mniej więcej 30 lat, była bardzo otyła. Leżała z zamkniętymi oczami, z nosa sączyła jej się krew. Zacząłem ją badać, miała płytki i szybki oddech. Zdecydowałem, że trzeba ja intubować, czyli włożyć plastikową rurkę do gardła i umieścić ją w tchawicy, by zacząć sztuczną wentylację. Próbowałem kilka razy, ale nie mogłem się przecisnąć między obrzękniętymi strunami głosowymi. W końcu stało się jasne, że potrzebna jest tracheotomia, czyli przecięcie szyi i wprowadzenie rurki wprost do tchawicy.



Umiał pan to zrobić?
Byłem wtedy początkującym rezydentem w szpitalu i wprawdzie asystowałem przy kilku takich zabiegach, ale nigdy nie wykonywałem go sam. Tylko raz, jeszcze w szkole medycznej, przeprowadziłem go na kozie. Gorączkowo przypominałem sobie całą teoretyczną wiedzę, ale opadły mnie wątpliwości, czy zrobić nacięcie pionowe, czy poziome. Tymczasem czas mijał nieubłaganie, a ja miałem świadomość, że wystarczą 4 minuty, by w pozbawionym tlenu mózgu zaszły nieodwracalne zmiany. W końcu zrobiłem nacięcie skalpelem i niestety natrafiłem na żyłę, więc rana wypełniła się krwią. Oczyściłem ją, wykonałem kolejne nacięcie i próbowałem włożyć do otworu rurkę tracheotomijną, ale coś blokowało wejście. Wtedy na sali pojawił się chirurg specjalista, pytając, jak długo kobieta nie oddycha. Gdy odpowiedziałem, że jakieś trzy minuty, mocno się zasępił.

Reklama

Było aż tak źle?
Tak. Zacząłem masaż serca, ale tętno nadal spadało, a w końcu zupełnie zanikło. I wtedy chirurg wreszcie włożył rurkę do tchawicy. Po pół minuty sztucznej wentylacji tętno wróciło. Ale stan pacjentki był nadal ciężki, bo bardzo długo pozostawała bez tlenu. Mogliśmy jednak tylko czekać. Na szczęście dalsze badania nie wykazały trwałych uszkodzeń mózgu. Trzy dni później wypisaliśmy ją domu.

Ale na czym konkretnie polegał pana błąd?
Na tym, że nie przyznałem się sam przed sobą, iż sobie nie radzę. Wytłumaczył mi to dopiero ten sam chirurg specjalista, który w ostatniej chwili uratował nieprzytomną kobietę. Kilka dni po tym zdarzeniu zaczepił mnie na korytarzu i poprosił o rozmowę. Nie miał pretensji o to, że czegoś nie wiedziałem. Uważał jedynie, że powinienem był go wezwać znacznie wcześniej.

Więc ta pacjentka po prostu padła ofiarą pańskiego niedouczenia?
Można tak powiedzieć. Ale przecież każdy początkujący lekarz musi jakoś zdobyć doświadczenie. Nie wystarczy ćwiczyć ruchów skalpelem na kozie.

Czy w czasie gdy był pan rezydentem, pacjenci mieli świadomość, że zajmuje się nimi żółtodziób?
Nigdy nie udawałem, że jestem pełnoprawnym chirurgiem, to byłoby zwykłe kłamstwo. Przedstawiałem się jako asystent chirurga. Ale nie opowiadałem pacjentom o wszystkich moich wątpliwościach i brakach w wykształceniu, bo uciekliby z krzykiem. Podobnie jest z pionierskimi operacjami: zawsze musi być pierwszy pacjent, który zostanie im poddany. Czy naprawdę trzeba mu to uświadamiać? I czy chory musi wiedzieć, że nowe, niezwykle skomplikowane urządzenie medyczne, jakie niedawno kupił szpital, jest właśnie na nim testowane? Bo szkolenie polega zazwyczaj na tym, że chirurg jedzie do siedziby producenta i ćwiczy tam przez jeden dzień, na przykład na świni lub ludzkich zwłokach. A potem wraca do szpitala i ćwiczy dalej, tyle tylko że tym razem już na pacjentach.

Nie brzmi to zachęcająco...
Zgadzam się. Prawda jest taka, że choć pacjenci w końcu odnoszą ogromne korzyści ze stosowania nowoczesnych technologii medycznych, to jednak ci pierwsi czasem ponoszą szkodę. A mimo to trzeba próbować nowych metod leczenia i kształcić nowe pokolenia lekarzy. Stażysta musi wiedzieć, że kiedyś zostanie na sali operacyjnej sam i może będzie musiał wykonać zabieg żonie jakiegoś ważniaka z zarządu spółki giełdowej.

Pan sam jednak kiedyś nie zaufał stażyście. Nie pozwolił pan, by leczył pana ciężko chorego syna. Dlaczego?
Bo chodziło o moje dziecko, więc wybrałem najbardziej doświadczonego lekarza. Tylko człowiek szalony postąpiłby inaczej, czyż nie (śmiech)?



Twierdzi pan, że czasem dobry lekarz staje się złym lekarzem.
Kiedy mówimy o złych lekarzach, mamy zazwyczaj na myśli takie potwory jak doktor Harold Shipman z Anglii, który za pomocą śmiertelnej dawki narkotyków zamordował co najmniej 15 osób. Albo ginekolog James Burt, który usypiał kobiety i deformował im narządy płciowe. Ale problem dotyczy przede wszystkim zwykłych lekarzy, którzy mają normalne ludzkie problemy: uzależniają się od alkoholu lub narkotyków, rozwodzą się albo wpadają w depresję po śmierci dziecka. Czasem chorują i nie chcą się do tego przyznać. Ludzie stawiają medyków na piedestale: uważają ich za wytrzymałych, opanowanych i odpornych na stres. Ale to po prostu zwykli ludzie, którzy próbują robić niezwykłe rzeczy. Zazwyczaj im się to udaje, ale czasem mają okresy zawodowego upadku.

Tak jak doktor Hank Goodman, którego opisuje pan w swojej książce "Komplikacje"?
Tak. To był znakomity chirurg, z którym nagle zaczęło się dziać coś złego. Nie podejmował właściwych decyzji, czasem wyraźnie lekceważył objawy schorzeń, spieszył się w czasie operacji. Skrzywdził wielu pacjentów. Pewnej kobiecie, która skarżyła się na ból w kolanie, przepisał antybiotyki, a gdy dolegliwości nie mijały, uznał ją za histeryczkę. Potem okazało się, że w wyczyszczone wcześniej kolano wdało się zakażenie, które nieodwracalnie zniszczyło chrząstkę. Każdemu chirurgowi zdarza się podjąć głupią decyzję, ale doktor Goodman robił to nagminnie. Pacjentowi ze złamaną kostką założył zbyt dużą śrubę, a kiedy mężczyzna skarżył się na ból, całkiem go zignorował. Zreflektował się dopiero wtedy, gdy śruba przebiła skórę. Takich przypadków było znacznie więcej.

A może po prostu brakowało mu wiedzy?
Nie, on doskonale wiedział, co należy robić. Udowodnił to w ciągu kilkunastu lat praktyki. Hank Goodman był tylko krańcowo przemęczony, bo wziął na siebie zbyt wiele obowiązków. Nigdy nie odmawiał nikomu wykonania operacji i chyba podobało mu się, że coraz lepiej zarabia. A w pewnym momencie zamiast leczyć, zaczął obsługiwać pacjentów. Chciał jak najszybciej pozbyć się ich z sali zabiegowej. Wypalił się.

A dlaczego nie zareagowali jego koledzy lekarze? Przecież musieli wiedzieć, że dzieje się z nim coś złego.
Bo lekarze zazwyczaj długo udają, że niczego nie widzą. Nie chcą przyznać, że wiedzą o problemie. Gdy sytuacja staje się naprawdę poważna, biorą kolegę na bok i odbywają z nim tzw. cichą rozmowę. Mają nadzieję, że w ten sposób coś naprawią, ale sytuacja staje się coraz gorsza. A przecież symptomy są widoczne: chirurg rzuca skalpelem przez całą szerokość sali zabiegowej, niszczy komputer albo obrzuca pielęgniarki przekleństwami. Może minąć rok lub nawet dwa lata, zanim ktoś odważy się złożyć wniosek o odsunięcie takiego lekarza od operacji. Ale żaden najlepszy i najbardziej lojalny kolega nie powinien zapominać, że tu chodzi o życie ludzkie. Dlatego tak ważne jest stworzenie systemu, w którym możliwa będzie ocena lekarskich błędów i pomyłek.



W amerykańskich szpitalach działa taki system.
To prawda. Co tydzień mamy specjalne spotkania, na których za zamkniętymi drzwiami omawiamy błędy, nieprzewidziane sytuacje i zgony. Próbujemy również ustalić, kto jest za nie odpowiedzialny i co należy zmienić, by w przyszłości nie popełniać takich samych błędów. Dobre sprawozdanie zawiera mało szczegółów i dużo czasowników w stronie biernej. Nie mówi się więc, że ktoś spieprzył tracheotomię, tylko że "tracheotomia się nie powiodła".

Do czego potrzebna jest taka zabawa słowami?
Bo w tych spotkaniach nie chodzi o to, by kogoś rozliczać, ale żeby sobie uświadomić, że naszym celem jest lekarska doskonałość. Że następnym razem musimy działać lepiej. Że istnieją wzory i procedury, których musimy się nauczyć i które musimy zastosować. Ale te cotygodniowe spotkania mają nam również uświadomić, że w następnym tygodniu też popełnimy jakieś błędy.

Jak można żyć z taką świadomością?
Całkiem normalnie. Bardzo mi ciąży te 3 proc. chorych, którym zaszkodziłem. Ale jest jeszcze pozostałe 97 proc. pacjentów, którzy wyzdrowieli. I to dzięki nim wciąż cieszę się, że jestem chirurgiem.

A co pana najbardziej pociąga w tym zawodzie?
Poczucie niepewności (śmiech). I świadomość, że nie wiem, czy tym razem uda mi się przekroczyć ograniczenia nauki i swoje własne.

Czy czasami czuje się pan jak Bóg, który decyduje o ludzkim życiu i śmierci?
Nie, wręcz przeciwnie. Bo chociaż zawsze staram się uratować ludzkie życie, nigdy nie mogę być pewny, że mi się to rzeczywiście uda. Kiedy podłączam kogoś do aparatury podtrzymującej życie, zawsze mam wątpliwości, czy to słuszna decyzja. I czy robię wszystko we właściwej kolejności i właściwym czasie. To bardzo ludzkie uczucia, zupełnie nie boskie.

*Atul Gawande, chirurg w szpitalu Brigham and Women's w Bostonie, autor książki "Komplikacje. Zapiski chirurga o niedoskonałej nauce".