Wszystko wydarzyło się w sierpniu. W jednym czasie przeszczepiano nerki aż sześciu osobom. Nerki przeznaczone dla każdego z nich były w specjalnie oznaczonych i opisanych opakowaniach.
Jako pierwsza błąd popełniła prawdopodobnie niedoświadczona pielęgniarka, która przy tego rodzaju zabiegu asystowała po raz pierwszy. Jednak lekarz przeprowadzający przeszczep, powinien ten błąd wychwycić. Tak się jednak nie stało. A zgodność tkankowa dawcy i biorcy jest kluczowa w transplantacji.
Godzinę po zabiegu okazało się, że stan dwójki pacjentów zaczął się gwałtownie pogarszać. Wtedy lekarze zrozumieli, że pacjenci dostali niewłaściwe nerki. Podjęto decyzję o natychmiastowym usunięciu organów. Wypisano ich już do domów. Lekarze obiecują, że obaj dostaną kolejną szansę na przeszczep.
Lekarz, który wykonywał zabieg, został odsunięty od operacji, nie może też już pełnić dyżurów.
