Subskrybuj nas na Youtube
Magdalena Rigamonti: Jest kryzys?
Bartosz Łoza*: W psychiatrii? Kryzys w psychiatrii to eufemizm. Nie ma przecież psychiatrii ogólnodostępnej, nie realizujemy żadnych standardów, które gwarantują wysoką jakość terapii, nie ma planów rozwoju specjalistycznych ośrodków, centrów, klinik etc.
Są psychiatrzy, ich gabinety, szpitale psychiatryczne.
A ambicje kończą się na projekcie powiatowych centrów zdrowia psychicznego. Proszę pamiętać, że to marzenie ma już 50 lat. Poza tym psychiatria to brzydkie słowo. Są ludzie, którzy przez całe życie go nie wymienią. Wolą zginąć, popełnić samobójstwo, a wcześniej obśmiać, zaprzeczyć.
Niż pójść do psychiatry.
Żeby "pójść", trzeba mieć dokąd. W grudniu 2017 r. pojawił się raport na temat występowania przewlekłej depresji w krajach OECD. To trzydziestka najbardziej rozwiniętych państw. Z raportu wynika, że polscy mężczyźni chorują najrzadziej, a kobiety są "czwarte od końca". Co znaczyłoby, że wyleczyliśmy naród z depresji. Niech sobie więc lekarze wyjeżdżają z Polski, a nam wystarczy, że w telewizji zachwalać się będzie łykanie magnezu. Wyjaśnienie tego "wyleczenia" z depresji jest proste: nasz oficjalny system przestał rejestrować skalę zjawiska. Najbardziej zdeterminowani idą raczej do prywatnych gabinetów. Jednak ten sam raport OECD pokazuje, że liczba samobójstw popełnianych przez mężczyzn – Polaków jest piąta na świecie. Czyżbyśmy byli radosnym narodem, którego przedstawiciele popełniają nieoczekiwanie dużo samobójstw? Skąd biorą się więc rekordy spożycia leków przeciwbólowych, nasennych i przeciwdepresyjnych, z reguły zapisywanych przez lekarzy niepsychiatrów?
Bo na wizytę u psychiatry czeka się i 6 miesięcy.
Badania europejskie pokazują, że praktycznie każdy epizod depresyjny zakończy się przed upływem 6 miesięcy.
Ile razy przez ten czas można się próbować zabić?
A wcześniej: pokłócić z mężem, szefem, dzieckiem? Znam przypadki kierowania pacjenta do szpitala ze względu na zagrożenie samobójcze i zapisania go "za miesiąc". Pamięta pani, jak pod koniec PRL-u likwidowano sklepy mięsne? Dzięki temu nie było widocznych kolejek. Likwidując psychiatrię, likwidujemy problem depresji i innych zaburzeń. Ściślej, dokonujemy "wyparcia" problemu. Ponieważ suweren nie prosi głośno o pomoc, to jej nie dostanie.
A psychiatrzy nie protestują.
Protestują. Przecież kilkudziesięciu psychiatrów wypowiedziało umowy o pracę w dwóch kluczowych szpitalach - Choroszczy w podlaskiem i Morawicy w świętokrzyskiem. Wielu protestujących ostatnio rezydentów to osoby specjalizujące się w psychiatrii. Najważniejszy jest jednak "niewidoczny protest" - odpływ psychiatrów z sektora publicznego do prywatnego. Natomiast organizacje zrzeszające psychiatrów rzeczywiście jakby miały problem z odzwierciedlaniem kryzysu. Psychiatria sama siebie nie zreformuje, bo jest równie chora jak cały system ochrony zdrowia. W latach 90. przekonano, że dyrektorami szpitali nie powinni być lekarze, i ludzie w to uwierzyli. Tymczasem w warunkach polskich to pogląd zupełnie chybiony. Publiczna ochrona zdrowia jest gospodarką w pełni regulowaną (a będzie jeszcze ściślej). Z jednej strony przychodzą pieniądze, które z drugiej strony trzeba w stu procentach wydać. Przy czym powinno się wydać sensownie, z dużą wrażliwością medyczną. Innej filozofii nie ma.
Tymczasem dziś w Polsce na 52 szpitale psychiatryczne tylko w dwóch dyrektorami są lekarze. Postulowałem w rozmowach w Ministerstwie Zdrowia, by szefami centrów zdrowia psychicznego zawsze byli lekarze psychiatrzy. Bezskutecznie. Politykom zabierałoby to możliwość obsadzania posad swoimi ludźmi. Najaktywniejsi, najbardziej niezależni lekarze nie mieszczą się w tym systemie i wychodzą z publicznej służby zdrowia. Ale, co podkreślam, są jednak kraje, w których właściwie funkcjonuje tylko publiczna psychiatria, np. Holandia. U nas niedofinansowanie psychiatrii jest "podwójne". Systemowe to udział w dochodzie narodowym - o to walczyli ostatnio rezydenci - ale też udział psychiatrii w ramach "tortu" z NFZ jest o połowę mniejszy niż w krajach zachodnich. I to już nasza polska decyzja.
Przecież pan wie, że nie chodzi tylko o pieniądze.
Podam przykład, w którym chodzi o pieniądze. Prokuratury i sądy od dawna nie rekrutują najlepszych psychiatrów do opiniowania, bo za skomplikowaną pisemną ekspertyzę oferują wynagrodzenie porównywalne z wynagrodzeniem za krótką poradę ambulatoryjną. Pamięta pani sprawę Kajetana Poznańskiego i jego tragicznej ofiary, której obciął głowę? Z punktu widzenia procesowego to katastrofa. Sąd uznał, że nie zdołano dokonać jednoznacznych ustaleń diagnostycznych i sprawę zwrócił do prokuratury. Robienie oszczędności w psychiatrii sądowej to cynizm. Ci bardziej refleksyjni, jak minister Bartłomiej Sienkiewicz, przynajmniej to nazywali wprost: kamieni kupa... A przecież rozwój psychiatrii rozpoczął się właśnie od psychiatrii sądowej. To po próbie zastrzelenia w 1843 r. brytyjskiego premiera ustanowiono zasady, by leczyć pacjentów, a nie karać. Kiedy otwierano w 1891 r. szpital psychiatryczny w Tworkach pod Warszawą, zwracano uwagę na korzyści dla prawnego ładu, ale też na jakość pomocy pacjentom. Był to pierwszy w Polsce szpital z elektrycznym oświetleniem, z namiastką klimatyzacji. Rozmach. Trudno byłoby ten kontekst odnaleźć współcześnie: poczucie potrzeby prawnego ładu, ale też wrażliwość na poczucie bezpieczeństwa obywateli, pomocy tym, którzy jej potrzebują. Tak jakby zaburzeń psychicznych nie było.
Może ma nie być.
Dla części psychiatria kończy się na leczeniu kilku ikonicznych chorób, jak schizofrenia. I do tego chcieliby sprowadzić świadczenia, najlepiej w "zamknięciu". Tymczasem zmiany cywilizacyjne tego typu myślenie już dawno przewróciły. Praktycznie szybko rosną wszystkie kategorie zaburzeń psychicznych. Niezaspokojone są potrzeby w ramach psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychogeriatrii. Poza tym psychiatrii nie włączono do sieci szpitali, których koncepcja zakłada bezpośrednią odpowiedzialność państwa. Kto więc odpowiada za psychiatrię? Mamy już drugą edycję Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Realizacja pierwszej edycji zakończyła się blamażem - proszę przeczytać raport NIK. Druga edycja nie różni się zasadniczo od pierwszej. Co więcej, między pierwszą i drugą były jeszcze dwa lata bez żadnego programu. Jak to możliwe? Programy, które nie rodzą konsekwencji finansowych, są bytem wirtualnym. Wręcz nie można na nie wydawać pieniędzy. Samo uruchomienie publicznego finansowania trwa wiele lat. To frustrujące, ale możemy już pisać podsumowanie z drugiej edycji Narodowego Programu. Tymczasem to, co się dzieje w Polsce, to epidemia samobójstw. O próbach samobójczych już nawet nie mamy czasu rozmawiać.
Ile ich jest?
Samobójstw? Nie są nawet monitorowane medycznie. Dane opracowuje nam policja i GUS. Prób samobójczych między 100 a 200 tys. rocznie.
Dorośli?
Głównie młodzież w okresie pokwitania, bo ryzyko samobójcze gwałtownie wzrasta wraz z pokwitaniem. Późniejsze zachowania samobójcze przez całe już życie nawiązują do ukształtowanych wówczas i nieleczonych w porę schematów. Niestety potrzebne są centra kryzysowe, zdolne do systemowej interwencji, zapoczątkowania ciągłej, skoordynowanej terapii. I tych po prostu nie ma. Nie ma centrów kryzysowych i nie ma systemu. Paradoksalnie, trudno nawet o pomoc prywatną np. z zakresu psychiatrii dziecięcej. Polska jest na przedostatnim miejscu w UE, jeśli chodzi o liczbę psychiatrów (90/mln mieszkańców). To dwa, dwa i pół raza mniej niż w innych krajach. Jednak faktyczna liczba psychiatrów może być w Polsce jeszcze niższa, m.in. ze względu na emigrację zarobkową. Moje dzieci chcą zostać psychiatrami, ale nie będą też miały żadnych językowych czy kompetencyjnych problemów, by wsiąść do samolotu i polecieć do pracy gdziekolwiek na świecie. Wystarczy przekroczyć Odrę, by znaleźć się w innej rzeczywistości. I to nie jest tylko kwestia pieniędzy, co z taką niszczącą złośliwością jest w kółko podnoszone, tylko sensu pracy, szacunku, ładu i kompetencji zarządzania. Z doktorem Jerzym Gryglewiczem z Uczelni Łazarskiego napisaliśmy projekt koniecznych zmian. W przeciwieństwie do różnych programów, zweryfikowaliśmy także kwestie ekonomiczne. Nie wzbudziło to zainteresowania. Tak, jakby chorych psychicznie w Polsce nie było. I może nie ma, skoro suweren nie domaga się poprawy systemu psychiatrycznego.
No, ale się nie domaga.
Już mówiłem, że to wstyd, nie przystoi prawdziwemu Polakowi. I na tym polega pułapka. A prawda jest taka, że jedna trzecia populacji cierpi w życiu na poważne zaburzenia, na czele z zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi i uzależnieniami. Trzeba zrozumieć, że ich samotność, niespełnienie, frustracje czy bezdzietność mają realne przyczyny i że nowoczesna psychiatria może temu przeciwdziałać. Trzeba wiedzieć, że chorzy psychiczne żyją wielokrotnie krócej niż chorzy na nowotwory czy AIDS. Nawet o 20 lat. Proszę pomyśleć, co by się stało, gdyby państwo przestało leczyć chorych na nowotwory lub zawały. To niewyobrażalne. Iluzja, że zaburzenia psychiczne to margines, doprowadziła do prawnej eliminacji pacjentów z życia społecznego. Występuje kilkadziesiąt przepisów praktycznie wykluczających osoby z zaburzeniami psychicznymi z życia społecznego. Od możliwości wychowywania dzieci, do zajmowania różnych stanowisk. Zapowiadana informatyzacja ochrony zdrowia doprowadzi do nadzwyczajnej łatwości w społecznym "uśmiercaniu" nas. Będzie to oczywiście realizowane głównie dla „naszego dobra”, a nie z cynicznej motywacji. Informatyzacja stworzy łatwość do pozyskiwania danych o wszystkich przez wszystkich.
Z państwowych instytucji też?
Przede wszystkim. Teraz chroni nas dobrotliwy bałagan. Uważam, że psychiatria powinna być wyłączona z ogólnego systemu "serwerowania", dlatego że wystarczy jedna tabletka leku nasennego zapisana 15 lat temu, by rozpocząć testowanie i opiniowanie w dowolnej sprawie, by faktycznie wykluczyć społecznie. Czy to była tylko ta jedna tabletka, jak długo brała pani leki, czy można pani dać prawo jazdy, stanowisko, opiekę nad dziećmi, czy pani panuje nad swoimi emocjami, skoro nie potrafiła pani zasnąć, nie potrafiła pani po głębokiej refleksji zharmonizować swoich sfer życia? To są teksty prosto z sądów. To się już dzieje. Nic nie powstrzyma byłych partnerów w konflikcie przed wyjawianiem sekretów. Polska jest krajem, który w ostatnich latach bił rekordy inwigilacji elektronicznej w Unii Europejskiej. Co powstrzyma więc system przed zamontowaniem na pulpitach sądów i innych instytucji "informatycznego guzika", oczywiście żółtego, po którego naciśnięciu będzie wszystko wiadomo? Próbujemy teraz zaprojektować system informatyczny zabezpieczający dane psychiatryczne. Jednak potrzebujemy też zrozumienia "egalitarności" psychiatrii – zrozumienia powszechnego występowania zaburzeń psychicznych, odstąpienia od automatycznego wykluczania społecznego. Pierwszym warunkiem skuteczności terapii jest przecież zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. W polskiej rzeczywistości psychiatrycznej, tej obecnej i tej rozważanej w Narodowym Programie, utrwalone jest stanowisko "opiekuńcze", odniesione do niepełnosprawności. Tymczasem nowa psychiatria bierze za cel nie odległe skutki, jak depresję, tylko przyczyny, jak styl życia.
To są fanaberie w porównaniu do poważnych spraw państwowych.
W 1993 r., ze względu na kłopoty w definiowaniu, zlikwidowano administracyjnie termin "nerwica”" Oczywiście zaburzenia tego typu nie zniknęły, przeciwnie, jest ich jeszcze więcej. Wprowadzono dziesiątki nazw jednostek chorobowych dość neutralnie brzmiących, jak lęk napadowy i uogólniony czy zaburzenia adaptacyjne. W większości mieszczą się w koncepcji przewlekłej reakcji na stres, ale też powiązane są z niekorzystnym stylem życia. Pracoholizm nie jest uznawany za chorobę, ale przecież spełnia jej kryteria, jest dysfunkcjonalny, powoduje cierpienia, powoduje skutki społeczne, jak rozpadające się związki, niezaopiekowane dzieci, skutki fizyczne. Podobnie przewlekłe zmęczenie, niewyspanie, wypalenie czy samotność. Sam pracoholizm, będąc kompulsywnym zachowaniem, prowadzi do kolejnych zachowań tego typu. Ktoś, kto pracuje na pełnych obrotach, nie jest w stanie przerwać w piątek i dlatego jedzie 200 km/h skakać z wieży, szybuje, biegnie 10 km, półmaraton, maraton, ultramaraton, wspina się, jedzie w Himalaje. To uzależnienie. Są dość jasne badania na temat uzależnień behawioralnych od stylów życia, które pokazują, że to takie same uzależnienia jak od alkoholu, narkotyków, papierosów.
Czyli Tomasz Mackiewicz zamienił heroinę na wspinanie?
Tragedia na Nanga Parbat będzie zawsze już zniekształcać heroizm tej przemiany. Wolę raczej pamiętać tę część historii życia Tomasza Mackiewicza, kiedy zatrudnił się jako nauczyciel języka angielskiego w obozie dla trędowatych dzieci, stworzył firmę, założył rodzinę. Ale prawdą jest też, że wspinaczka wysokogórska uzależnia i są na to stosowne badania.
Czy można to leczyć?
Można, ale jak z kolei przebić się przez mitologię "narodowego himalaizmu"? No i która poradnia pracująca od 8 do 15 się tego podejmie? Pod koniec XX w. wszyscy w medycynie się zorientowali, że jakość życia jest ważna i że proces terapii kończy się dopiero wtedy, kiedy pacjent wraca nie tyle do funkcjonowania przedchorobowego, co raczej dalszego osobistego rozwoju. Jeśli się weźmie podstawowy fakt, że Polacy są na 2. miejscu w UE i 7. na świecie pod względem ilości czasu spędzanego w pracy, to wszystkie pozostałe zjawiska i czynniki stają się już tylko wtórne. Taki styl życia odbywa się kosztem wewnętrznym i zewnętrznym. Swego czasu rząd chwalił się publicznie naszym zapracowaniem, jednak te dane świadczą raczej o eksploatacji ludzi.
Przechodziliśmy z systemu do systemu, jesteśmy młodą demokracją, więc było się czym chwalić.
To pokolenie, które przechodziło z PRL-u do wolnej Polski, wstępowało do Unii i chciało być cały czas do przodu, jest - jak pokazują współczesne badania UE - samotne, smutne i zmęczone. Porównawczo jest najbardziej depresyjnym pokoleniem we Wspólnocie. A przecież to są bohaterowie, którzy powinni mieć nie tyle pomniki, co wielkie wakacje. Dziś są najmniej mobilni w porównaniu do unijnych rówieśników, najbardziej depresyjni i trzeba powiedzieć wprost - najbardziej intelektualnie wyniszczeni, co też zbadano. Z jakiegoś powodu przewidywany czas życia jest krótszy niż w innych krajach UE. Przez wiele lat Polska stosowała jedną strategię: pracuj, aż się przewrócisz. Już wiadomo, że pracować więcej, bardziej, dłużej się nie da. Szybciej biegać z taczką nie będziemy. Nie ma rezerw. Ku refleksji warto przypomnieć, że najmniej pracują Niemcy i Holendrzy. Jesteśmy więc w fazie słabo uświadamianego kryzysu społecznego. Kredytujemy rozwój eksploatacyjnym stylem życia i równocześnie kwestionujemy jego psychospołeczne konsekwencje. Nawet jeśli jednak ktoś chciałby zasięgnąć metafizycznej porady "jak żyć?", nie będzie miał gdzie. Obowiązuje więc nadal model leminga pędzącego do przepaści.
Społeczeństwo jest zadowolone, ludziom żyje się lepiej, rodziny dostają 500 plus.
Zadowolenie to stara forma oddziaływania piekła. Efekt nowości 500 plus przeminie, a przewlekłe zmęczenie pozostanie. Mamy największą liczbę w UE umów o pracę na czas określony ("śmieciowych"), zaś na świecie zajmujemy drugie miejsce po Chile. Z psychiatrycznego punktu widzenia ten typ zatrudnienia niszczy entuzjazm, motywację i poczucie sensu. Sensem pracy wcale nie jest to, że idziemy i zarabiamy, tylko że nie jesteśmy sami, czujemy się potrzebni, otoczeni szacunkiem, uznaniem. Tym typem umów stopniowo "wypalamy" emocje. Eksploatacja dotyka zresztą nie tylko rodziców, ale systemowo i ich dzieci. Jest pionierskie badanie przeprowadzone przez UNICEF dotyczące satysfakcji nastolatków w krajach rozwiniętych. Na ostatnim miejscu znalazła się Korea Południowa, a na przedostatnim Rumunia i Polska. Minister edukacji Korei wyszedł i przeprosił za taki stan rzeczy. My zapewne poczekamy, aż to pokolenie dorośnie, i będziemy je próbowali jakoś leczyć.
Co to znaczy niska satysfakcja?
To niekorzystna samoocena, ale też mechanizm destruktywnego myślenia o sobie, powiązany z obniżonym nastrojem. Jeśli na początku życia charakteryzuje się w ten sposób całą generację, to uprawdopodobnione staje się rozpowszechnienie później takich konsekwencji jak brak motywacji, bierność, izolacja, samotność, narastanie zaburzeń lękowych i depresyjnych, a także konsekwencji psychosomatycznych - np. "zajadania stresu", nadwagi, otyłości lub innych.
Polscy politycy mówią o odnowie wartości, o odnowie Europy, o chrześcijańskich fundamentach. Czy to nam pomoże?
Śmiało, zróbmy to. Unia Europejska jest w końcu najwybitniejszym dziełem nurtu pacyfistycznie zorientowanych chrześcijańskich demokratów. Bądźmy nawet lepsi od Roberta Schumana, twórcy Unii Europejskiej, którego proces beatyfikacyjny właśnie się rozpoczął. Żywa myśl da nam więcej niż budowanie pomników.
Słyszę, że teraz będziemy rozmawiać o polityce.
Nie będziemy. Może z jednym wyjątkiem. Mężowie stanu powinni budować przyszłość. To jak w terapii, nic nie powiedzie się bez otwarcia na przyszłość
*Bartosz Łoza, psychiatra, specjalista terapii środowiskowej. Kierownik Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prezes Polskiego Towarzystwa Neuropsychiatrycznego
