Ludzie zarazili się, bo stacja nie przestrzegała podstawowych zasad higieny i oszczędzała na ludzkim zdrowiu. Źródłem zakażenia był jonometr - urządzenie badające poziom elektrolitów, w którym nie wymieniano tzw. rurek kapilarnych. Płukano je w wodzie.
W ten sposób pacjentom wstrzykiwano krew, która już była zakażona. Jedna taka rurka kosztuje mniej niż jeden grosz.